Tel.: +370 66 99 7000

Klubo darbo laikas: I-V 06:15-22:00 VI,VII 08:15-21:00

Apie mus
PASLAUGOS
KAINOS
GALERIJA
KONTAKTAI

Svorio korekcijos programos dalyvių registracija

You are here: Home / Svorio korekcijos programos dalyvių registracija

Užpildykite šią anketą

Dėkojame jog pasirinkote mus!
Jūsų registracija "Lieknėk sveikai" programoje išsiųsta! Netrukus su Jumis susisieksime.

Geros dienos 🙂

Pasirinkite lieknėjimo programos rūšį: *

Pasirinkite:

Jūsų Vardas, Pavardė *

email *

Tel. Nr.: *

Įrašykite savo mobilaus telefono Nr.:

Kiek Jums metų? *

Įrašykite savo amžių:

Jūsų ūgis (cm) *

Įveskite dabartinį savo ūgį:

Jūsų svoris (kg) *

Įveskite dabartinį savo svorį:

1. Ar yra produktų, kuriems esate alergiški? *

Surašykite juos:

2. Labiau mėgstate žuvį ar mėsą?

žuvį

mėsą

abiejų nemėgstu

Pasirinkite:

3. Labiau patinka gyvulinės kilmės patiekalai ar vegetariški? *

gyvulinės kilmės patiekalai

vegetariški patiekalai

įvairūs

Pasirinkite:

4. Kokią mėsą valgote? Pažymėkite šalia x tas kurias valgote. (Kiaulienos nerekomenduojame vartoti, todėl plane jos tikrai nerasite ).

Vištiena

Kalakutiena

Jautiena

Triušiena

Ėriena

Aviena

Antiena

Veršiena

Elnieną

Briedieną

Stirnieną

Žąsiena

VARTOJU VISUS

Jeigu nevartojate - nežymėkite, jeigu vartojate visus šiame sąraše, pažymėkite "VARTOJU VISUS"

5. Kokią mėgstate žuvį, jūros gėrybes?

Tunas

Menkė

Lašiša

Ešerys

Jūros ešerys

Lydeka

Sterkas

Telapija

Upėtakis

Karpis

Krevetės

Ikrai

Kalmarai

Krabų mėsa

Otas

Silkė

Starkis

VARTOJU VISUS

Jeigu nevartojate - nežymėkite, jeigu vartojate visus šiame sąraše, pažymėkite "VARTOJU VISUS"

8. Kokius pieno produktus vartojate/mėgstate?

Kefyras

Varškė

Mocarela sūris

Fetos sūris

Pienas

Pasukos

Jogurtas

Išrūgos

Ožkos pienas

VARTOJU VISUS

Jeigu nevartojate - nežymėkite, jeigu vartojate visus šiame sąraše, pažymėkite "VARTOJU VISUS"

9. Ar turite sveikatos sutrikimų? *

Jeigu turite sveikatos sutrikimų, surašykite visus, jei ne - parašykite "NETURIU"

10. Ar vartojate papildus, vaistus, hormonus ir kt.? *

Jeigu vartojate, surašykite visus, jei ne - parašykite "NEVARTOJU"

11. Kiek vandens išgeriate per dieną ml? *

pvz.: 1500ml

12. Ar turite problemų su vidurių užkietėjimu, viduriavimu, pilvo pūtimu? *

Neturiu

Turiu

Retai

Jeigu neturite sutrikimų - rašykite NETURIU, jeigu turite - išvardinkite juos.

13. Kiek kartų per dieną valgote? *

1

2

3

4

5

6

7

8

Pasirinkite:

14. Ar esate fiziškai aktyvi/us ? *

Taip

Ne

Pasirinkite:

15. Darbo grafikas: *

Dieninis

Naktinis

Pamaininis

Pasirinkite:

16. Koks fizinis aktyvumas darbo vietoje? *

Aktyvus

Pasyvus

Labai pasyvus

Pasirinkite:

17. Kelintas kartas kai bandote keisti mitybą? *

Pirmas

Antras

Trečias

Daugiau nei trečias

Pasirinkite:

18. Kaip kinta Jūsų svoris ?

Aprašykite ar jis pastovus ir pan.

19. Kiek kilogramų viršsvorio norėtumėte atsikratyti? *

20. Kiek kilogramų svorio norėtumėte priaugti? *

21. Ar turite žalingų įpročių?

Neturiu

Rūkau

Vartoju alkoholį

Pasirinkite:

22. Keik valandų vidutiniškai per naktį miegate? *

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12 ir daugiau

Pasirinkite:

23. Kiek kartų savaitėje planuojate sportuoti treniruoklių salėje ir kuriomis savaitės dienomis? PVZ.: I-III-V (3 kartus) *

24. Grupinių užsiėmimų stažas (metai): *

0

0.5

1

2

3 ir daugiau

Pasirinkite:

25. Treniruoklių salėje stažas (metai): *

0

0.5

1

2

3 ir daugiau

Pasirinkite:

26. Jūsų kasdienė psichologinė būsena? *

Labai gerai jaučiuosi, energinga, pozityvi...

Jaučiu pastovų stresą, nerimą, įtampą...

Esu pastoviai pervargus, nervinga, viskas erzina, blogai miegu...

Depresija

Pasirinkite:

27. Jūsų papildomi klausimai dietologui:

28. Ko tikitės iš mitybos plano? *

Patvirtinti ir SIŲSTI >>>

Home
PRIVATUMO POLITIKA

myGym © 2015 | All Rights Reserved / Visos teisės saugomos